שגיאה של ביליונים: 4.3 מיליארד דולר בוזבזו על תשלומי מדיקייד כפולים

משלמי המיסים האמריקאים שילמו מיליארדי דולרים על כיסוי ביטוחי כפול למאות אלפי מבוטחי מדיקייד ברחבי ארצות הברית, כך עולה מתחקיר מקיף של "וול סטריט ג'ורנל". חברות הביטוח, המקבלות תשלום מהממשלות המדינתיות והפדרלית עבור כיסוי מבוטחים בעלי הכנסה נמוכה, גבו לפחות 4.3 מיליארד דולר במשך שלוש שנים עבור מטופלים שהיו רשומים - ושולמו - במדינות אחרות במקביל.

המטופלים היו רשומים לתוכנית מדיקייד בשתי מדינות בו-זמנית, במקרים רבים בעקבות מעבר ממדינה אחת לאחרת. רוב המבוטחים קיבלו את כל שירותי הבריאות שלהם דרך מבטחת אחת במדינה אחת, אף שמדיקייד שילמה למבטחות בשתי המדינות עבור הכיסוי שלהם.

חברות ביטוח פרטיות מנהלות את הטבות מדיקייד עבור יותר מ-70% מכ-72 מיליון האנשים בעלי הכנסה נמוכה והמוגבלים בתוכנית. החברות מקבלות תשלום חודשי עבור כל אדם שהן מכסות. הן אינן אמורות לקבל תשלום אם מטופל עוזב למדינה אחרת.

מדיקייד ומדיקר יחד עולים למשלמי המיסים יותר מ-1.8 טריליון דולר בשנה. תחקיר קודם של העיתון בשנה שעברה בחן דרכים שבהן מבטחות פרטיות הגדילו עלויות במדיקר, התוכנית הנפרדת לקשישים ונכים. מהמט עוז, בחירתו של הנשיא טראמפ להוביל את המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד, התחייב לרסן תשלומים מופרזים למבטחות.

המטופלים היו רשומים לתוכנית מדיקייד בשתי מדינות בו-זמנית, במקרים רבים בעקבות מעבר ממדינה אחת לאחרת. רוב המבוטחים קיבלו את כל שירותי הבריאות שלהם דרך מבטחת אחת במדינה אחת, אף שמדיקייד שילמה למבטחות בשתי המדינות עבור הכיסוי שלהם

המבטחת הגדולה ביותר של מדיקייד, Centene, קיבלה 620 מיליון דולר בתשלומים כפולים בין 2019 ל-2021, שלוש השנים שנותחו על ידי העיתון. Elevance Health גבתה 346 מיליון דולר, ואחריה UnitedHealth Group, עם 298 מיליון דולר, כך הראה הניתוח. חברות אלו, שלוש מבטחות מדיקייד הגדולות ביותר, קיבלו יחד יותר מ-200 מיליארד דולר בפרמיות מדיקייד בשנה שעברה.

הניתוח של ה"וול סטריט ג'ורנל" מצא שבין 2019 ל-2021, המדינות שילמו תשלומים כפולים בממוצע עבור כ-660,000 מטופלים בשנה, בסכום כולל של 4.3 מיליארד דולר. יותר מ-270 מבטחות מדיקייד גבו תשלומים כפולים. חמש החברות הגדולות ביותר קיבלו כשליש מהתשלומים הכפולים.

מדינות בודדות מתכננות את תוכניות המדיקייד שלהן, על פי הנחיות פדרליות, וקובעות כללים לזכאות ולשירותים שיכוסו. הממשלה האמריקאית מכסה יותר ממחצית העלות. המדינות אחראיות לפקח על זכאות האנשים להטבות, כולל ביצוע בדיקות זכאות שנתיות עבור רוב האנשים.

ההנחיות הממשלתיות קובעות כי אם מקבלי מדיקייד עוברים למדינה אחרת, הם אמורים לבטל את הכיסוי במדינתם הקודמת בעת ההרשמה לחדשה, שלעתים קרובות נותנת להם מבטחת שונה. אבל המקבלים לא תמיד מבטלים, מה שמותיר את המדינות לרדוף אחריהם.

הניתוח של העיתון העלה מקרים מסוימים שבהם אנשים היו רשומים בחמש מדינות או יותר במקביל.

דוברת הסוכנות הפדרלית למדיקר ומדיקייד אמרה: "תשלום עבור כיסוי מדיקייד של מוטב במדינה אחת כאשר אותו אדם כבר רשום במדינה אחרת הוא דוגמה מובהקת לניהול לא נכון של כספי משלמי המיסים". היא הוסיפה כי הסוכנות מחויבת לעבוד עם המדינות כדי לטפל בסוגיה.

המבטחות טענו כי באחריות המדינות לאמת את זכאות האנשים, ולבטל את רישומם במידת הצורך. הן טענו כי תקופת המחקר של העיתון, שהקיפה את מגפת הקורונה, מספקת תמונה מעוותת בשל כללי חירום שהגבילו ביטולי רישום. חלקן אמרו כי הן מחזירות כספים למדינות על פי תקנות המגבילות, בין היתר, את רווחי תוכניות הבריאות, וכי התמחור שלהן כבר מתחשב במטופלים שאינם משתמשים בטיפול, כגון אלה החיים במדינה אחרת.

"זו תעשייה מפוקחת מאוד," אמר קרייג קנדי, מנכ"ל של Medicaid Health Plans of America, ארגון תעשייתי. "מעקב אחר חוקים ותקנות הוא העדיפות מספר אחת כאן."

הסוכנות למדיקר ומדיקייד אינה בודקת את התשלומים הכפולים, ומשאירה זאת למדינות. פקידי מדינה אמרו כי זיהוי אנשים שעברו דירה הוא קשה, וכי החזרי תשלומים בלתי הולמים מחברות של Managed Care מוגבלים. מכיוון שסוכנויות המדינה לעתים קרובות אינן מבינות שמקבלי מדיקייד עברו עד לבדיקות הזכאות השנתיות שלהן, חברות ביטוח יכולות לגבות חודשים של תשלומים לפני שמטופל נמחק מהרשימות.

"יתכן שאנחנו משלמים פרמיות בשם אדם שאולי עבר, ואנחנו לא יודעים שהוא עבר," אמרה קפריס נאפ, יועצת בתעשייה ומנהלת לשעבר של סוכנות מדיקייד בצפון דקוטה. "זה בהחלט בזבזני."

כללי החירום של הממשל הפדרלי בזמן המגפה הקשו מאוד על המדינות לבטל רישום של מוטבים. הניתוח של העיתון מצא כי תשלומים כפולים ברחבי המדינה עלו מ-814 מיליון דולר ב-2019 ל-2.1 מיליארד דולר ב-2021. כללי החירום בוטלו ב-2023.

בעוד שהסוכנויות המדינתיות והפדרליות מבטיחות לטפל בבעיה, הדבר עשוי לקחת זמן. בינתיים, משלמי המיסים האמריקאים ממשיכים לשלם מיליארדים עבור שירותי בריאות שהמבוטחים אינם מקבלים.